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雅安市城鄉居民基本醫療保險實施細則

發布單位:區醫療保障局 發布時間: 2020-02-04 15:06 瀏覽次數: 105 字體: [ ]

第一條  為做好我市城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)工作,根據《雅安市城鄉居民基本醫療保險辦法》(雅辦發〔2019〕43號)(以下簡稱《辦法》),制定本實施細則。

第二條  《辦法》所稱繳費之日,是指費款所屬期首日。

第三條  《辦法》所稱最低生活保障家庭人員和特困供養人員,是指由民政部門認定符合相關規定的人員。

第四條  縣(區)人民政府負責轄區內城鄉居民醫保的組織參保、基金籌集和征繳工作;鄉(鎮)人民政府、街道辦事處具體負責轄區內城鄉居民醫保參保、基金征繳、信息變更、政策宣傳工作。

第五條  城鄉居民(除普通高校、職業院校全日制在校學生)在戶籍地(居住地)鄉(鎮)人民政府、街道辦事處參保,由個人到戶籍地(居住地)鄉(鎮)、街道、社區、村參保繳費。

普通高校、職業院校全日制在校學生由學校統一組織參保并代收代繳城鄉居民醫保費。

第六條  新增戶籍(含取得居住證,不含新生兒)人員應在取得戶籍(居住證)之日起90日內,辦理參保登記。

因與單位解除勞動關系、享受失業保險待遇期滿、轉業退伍、市外醫保關系轉入(醫保關系無間斷)等人員,按醫保轉移接續相關規定辦理參保登記。個人繳費金額自上述情形當月起按月計算,并自費款所屬期首日起享受參保待遇。

第七條  新生兒自出生之日起90日內,由其監護人持戶口簿或出生醫學證明等相關材料到所屬地鄉(鎮)、街道辦理參保繳費,自出生之日起享受參保待遇。超過3個月辦理參保繳費的,自費款所屬期首日起90日后享受參保待遇。

第八條  符合城鄉居民醫保參保條件的人員未按規定參保的或者未按規定續保的可辦理中途參保,個人繳費金額自繳費當月起按月計算,并自費款所屬期首日起90日后享受參保待遇。

第九條  參保人員繳納的城鄉居民醫保費原則上不予退還,但預繳下一年度城鄉居民醫保費后,在繳費當年12月31日前死亡的或經查實統籌區外重復繳費需本地退費的,預繳的城鄉居民醫保費可予以退還。

第十條  城鄉居民醫保參保待遇是指在待遇享受期內的參保人員享受住院、普通門診、特殊疾病門診、大病醫療保險或其他政策規定的醫療費用支付待遇。

第十一條  在待遇享受期內的參保人員實現就業并參加城鎮職工基本醫療保險的,自享受城鎮職工基本醫療保險參保待遇之日起不再享受城鄉居民醫保參保待遇。

第十二條  在一個自然年度內,參保人員符合城鄉居民醫保支付范圍的醫療費用累計支付(除大病保險外)不得超過當年城鄉居民醫保最高支付限額。

第十三條  參保人員住院過程中因墊資費用過大,可辦理中途結算,中途結算前后兩次住院應視為一次住院計算起付標準和住院總費用。參保人員一次住院是指辦理了入院、出院手續且有城鄉居民醫?;鹬Ц队涗浀倪^程。

第十四條  參保人員住院以入院日期計算起付標準、支付比例,以出院日期計算住院次數、基金最高支付限額。如遇重大政策調整或定點醫療機構級別調整的,應在調整之日前進行費用結算,支付比例分段進行,起付標準進行補差。

第十五條  參保人員已連續住院30日以上,原則上應在當年12月25日辦理一次年終結賬,辦理年終結賬后自然年度內出院的不再計算起付標準。次年1月1日后出院的需重新計算起付標準。

第十六條  按規定辦理了長期異地就醫的參保人員,在其常駐地住院的,其起付標準和支付比例按照雅安市內同級定點醫療機構標準執行;在其常駐地以外的省內定點醫療機構或在四川省內常駐地回雅安市內定點醫療機構住院治療的,起付標準為1000元,按第一、二檔繳費支付比例分別為55%和60%;在其常駐地以外的省外定點醫療機構或在四川省外常駐地回雅安市內定點醫療機構住院治療的,起付標準為1200元,按第一、二檔繳費支付比例分別為45%和50%。

未辦理長期異地就醫的參保人員,在市外省內定點醫療機構住院治療的,起付標準為1000元,按第一、二檔繳費支付比例分別為55%和60%,在省外定點醫療機構住院治療的,起付標準為1200元,按第一、二檔繳費支付比例分別為45%和50%。

在一個自然年度內,第一次住院的起付標準按100%執行,第二次住院的起付標準按70%執行,第三次及以上住院按40%執行。

第十七條  由低級別的定點醫療機構轉往高級別的定點醫療機構,需補起付標準差額;由高級別定點醫療機構轉往符合條件的基層醫療機構,不再另計起付標準。參保人員轉院治療的,當次轉院過程記為一次住院。

第十八條  參保人員因惡性腫瘤、精神病或慢性腎功能不全需透析治療在本市定點醫療機構住院治療的,一個自然年度內只計算一次起付標準,以參保人員該年度所住最高級別定點醫療機構起付標準執行。

異地就醫人員在經核準常駐地住院治療的按照以上標準執行。

第十九條  住院人員出院帶藥實行限量管理,急性病最長為5日,慢性病最長為14日。凡超量帶藥、門診帶藥、與病情不相符合的帶藥、出院帶檢查或治療及相關費用的,城鄉居民醫?;鹁挥柚Ц?。

第二十條  參保人員住院床位費,按《雅安市醫療服務價格》C級三人間病房標準納入支付基數,??漆t院或??撇》靠稍诖嘶A上按規定上浮。監護病房按《雅安市醫療服務價格》規定標準納入支付基數,層流病房按照監護病房支付標準執行,且不再支付住監護病房、層流病房期間的普通病房費用。參保人員實際住院床位費未達到支付標準的,按實際發生費用納入支付基數。異地住院人員按照此支付標準執行。

   醫院等級
 
 
  項目名稱

鄉鎮醫院

一級乙等

一級甲等

二級乙等

二級甲等

三級乙等

三級甲等

C級三人間收費標準(元)

9

10.5

11.5

13

14

14.5

15.5

監護病房床位費(元)

24.5

28

31.5

35

37

41.5

43.5

第二十一條  定點民營醫療機構設定的醫療服務項目收費標準高于我市同級公立醫療機構收費標準的,按我市同級公立醫療機構醫療服務項目收費標準納入支付基數;低于我市同級公立醫療機構收費標準的,按實際收費納入支付基數。

未定級醫療機構醫療服務項目收費標準高于我市二級乙等公立醫療機構收費標準的,按我市二級乙等公立醫療機構醫療服務項目收費標準納入支付基數;低于我市二級乙等公立醫療機構收費標準的,按實際收費納入支付基數。

我市未確定醫療服務項目收費標準的,按照就醫地同級公立定點醫療機構醫療服務項目收費標準納入支付基數。

第二十二條  本市定點醫療機構自制制劑,在按相關規定報市醫療保障局認定后,按乙類藥品標準支付。

第二十三條  參保人員因病情需要輸血治療的,按雅安市中心血站供定點醫療機構成本價格的50%納入城鄉居民醫保支付范圍,按甲類費用標準支付。已享受用血費用優惠政策的用血者,其優惠部分城鄉居民醫?;鸩挥柚Ц?。

第二十四條   參保人員憑本人社會保障卡或身份證在定點醫療機構辦理入出院手續;本人備案后可憑社會保障卡在市外異地就醫聯網即時結算定點醫療機構辦理入出院手續。定點醫療機構應認真核對參保人員身份信息,杜絕冒名住院和掛名住院。參保人員應及時結清個人負擔的費用,在結算單據和結算發票上簽字確認并留下聯系方式。

第二十五條  參保人員因門診搶救無效死亡發生的門診醫療費用視同一次住院醫療費用,按死亡時所在醫療機構級別進行支付,在醫療終結90日內,由被委托人持下列資料到參保地醫療保險經辦機構辦理:

(一)財政或稅務部門制作或監制的門診收費專用票據(原件);

(二)家屬簽字認可的費用清單(須加蓋定點醫療機構鮮章);

(三)門診病歷原件或復印件(須加蓋定點醫療機構鮮章);

(四)參保人員社會保障卡原件及復印件;

(五)被委托人身份證原件及復印件。

第二十六條  參保人員因病應在定點醫療機構診治,否則發生的住院醫療費不予支付。因急診(須急癥)、搶救,需在就近非定點醫療機構救治的,待病情緩解后,應及時轉往定點醫療機構診治。

急診(須急癥)、搶救與住院治療不間斷的,其急診(須急癥)、搶救醫療費用列入定點醫療機構住院醫療費用一并結算,參保人員需提供以下資料:

(一) 財政或稅務部門制作或監制的門診收費專用票據(原件);

(二) 本人或家屬簽字認可的費用清單(須加蓋定點醫療機構鮮章);

(三)急診、搶救的記錄和門診病歷原件或復印件(須加蓋定點醫療機構鮮章)。

第二十七條  參保人員在定點醫療機構住院或進行特殊疾病門診就醫時,因定點醫療機構條件限制或病情需要,需到其他定點醫療機構購藥、檢查、治療的,須由就醫定點醫療機構科室填寫《外診外檢外購申報表》(見附表1)并經醫療機構醫保管理部門審批,所發生的外診外檢外購醫療費用列入當次住院或特殊疾病門診醫療費用按規定一并結算,參保人員需提供以下資料:

(一)財政或稅務部門制作或監制的門診收費專用票據(原件);

(二)本人或家屬簽字認可的費用清單(須加蓋定點醫療機構鮮章);

(三)《外診外檢外購申報表》。

第二十八條  參保人員的住院生育醫療費用參照生育保險規定定額支付標準按比例支付,第一檔按45%支付,第二檔按50%支付;若實際發生住院生育醫療費用未達到定額支付標準的45%、50%,按實際發生醫療費用在城鄉居民醫?;鹬兄Ц?。如生育時有嚴重并發癥或其他疾病(指重癥妊高癥,子癇或并發DIC,妊娠合并腎功衰,妊娠合并Ⅲ級心功以上心臟病,羊水栓塞,中央型前置胎盤,失血性休克等),其產生醫療費用按項目付費。

第二十九條  參保人員在市內發生意外傷害需住院治療時,須如實填寫《雅安市基本醫療保險意外傷害病人情況備案表》(見附表2),屬城鄉居民醫保支付范圍的按相關規定支付。

參保人在市外省內發生意外傷害需要住院治療時,應由本人或其家屬(含相關人員)如實填寫《四川省省內異地就醫外傷入院登記表》,并在入院3日內將該登記表,連同病歷首頁、相關檢查報告等資料傳至參保地醫保經辦機構,陳舊傷情可提供本傷情任意一次就醫的結算單或首次辦理異地外傷入院備案時的資料復印件,參保地經辦機構按照醫療機構診斷及病人自述、承諾,對屬于支付范圍的外傷按相關規定進行登記備案并支付。

第三十條  參保人員在市外未接入異地就醫即時結算的定點醫療機構住院治療,應由個人先行墊付醫療費用,在出院之日起90日內,持下列資料到參保地醫療保險經辦機構或其指定、委托的經辦點按規定辦理費用結算:

(一)出院證(須加蓋定點醫療機構鮮章);

(二)住院費用匯總清單(須加蓋定點醫療機構鮮章);

(三)財政或稅務部門制作或監制的住院收費專用票據(原件);

(四)參保人員社會保障卡原件及復印件或被委托人銀行卡原件及復印件;

第三十一條  參保人員申請報銷異地住院醫療費用的,需持規定所需資料到參保地醫療保險經辦機構或其指定、委托的經辦點辦理并填寫《異地住院醫療費申請表》(見附表3);委托他人辦理的,還需提交受委托人身份證原件及復印件。

第三十二條  參保人員特殊疾病門診、普通門診就醫時憑社會保障卡或身份證進行結算,就醫完畢,參保人員應及時結清個人負擔的費用,在結算單據和結算發票上簽字確認并留下聯系方式。特殊疾病門診、普通門診管理按照相關規定執行。

第三十三條  本實施細則自2020年1月17日起施行,有效期至2024年12月31日。

主辦:中共雅安市名山區委 雅安市名山區人民政府 承辦:雅安市名山區電子政務網絡管理中心(0835-3235026)

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